Форма заявления о зачислении в муниципальное бюджетное общеобразовательное
учреждение «Янтарненская школа имени В.В. Кубракова» Красногвардейского района
Республики Крым, реализующей программу общего образования
иностранного гражданина или лица без гражданства
Директору МБОУ «Янтарненская школа имени В.В.
Кубракова»
от_____________________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя
(законного представителя) или поступающего)
Адрес места жительства:
_______________________________________________
Адрес места пребывания:
_______________________________________________
Почтовый адрес:
_______________________________________________
Контактный телефон _______________________
Электронная почта ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Янтарненская
школа имени В.В. Кубракова» Красногвардейского района Республики Крым, реализующей
программу общего образования
Прошу зачислить в ________ класс моего ребёнка (сына, дочь) / поступающего
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество (при наличии) ребёнка или поступающего)
Дата рождения ________________________________________________________________
Гражданство___________________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес места пребывания:
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Сведения о втором родителе (законном представителе):
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
Адрес места жительства: _________________________________________________________
Адрес места пребывания: _________________________________________________________
Контактный телефон___________________________________________________________
Электронная почта_____________________________________________________________
Сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема на
обучение в общеобразовательной организации:
_______________________________________________________________________________
Сведения о потребности в обучении по адаптированной образовательной программе:
_____________________________________________________________________________

(в случае наличия указывается вид адаптированной программы в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии)
Сведения о создании специальных условий для организации обучения и воспитания
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации:
_______________________________________________________________________________
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по
адаптированной образовательной программе: ______________________________________
(в случае необходимости обучения ребёнка по адаптированной образовательной программе)
Язык образования: _____________________________________________________________
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации,
в том числе русского языка как родного языка)
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: ________________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русского языка как родного языка)
Государственный язык Республики Крым: _________________________________________
(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения
государственного языка Республики Крым)
С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной
аккредитации,
с
общеобразовательными
программами
и
другими
документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и
обязанностями обучающихся ознакомлен(а).
Решение прошу направить:
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по
почте;
□ в электронном формате в личный кабинет ЕПГУ;
□ в электронном формате посредством электронной почты.
Дата: _____________________________ Подпись___________________________________
Даю согласие для прохождения тестирования на знание русского языка, достаточное для освоения
образовательных программ начального общего, основного общего и среднего общего образования
«____» _________ 20____ г.
Подпись __________________________________
Согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребёнка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
Дата: _____________________________ Подпись___________________________________