Форма заявления о зачислении в 10 класс муниципального бюджетного
общеобразовательного учреждения «Янтарненская школа имени В.В. Кубракова»
Красногвардейского района Республики Крым, реализующего программу среднего общего
образования, гражданина Российской Федерации
Директору МБОУ «Янтарненская школа имени
В.В. Кубракова»
от________________________________________
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Янтарненская
школа имени В.В. Кубракова» Красногвардейского района Республики Крым,
реализующего программу среднего общего образования
Прошу принять в __________ класс МБОУ «Янтарненская школа имени В.В. Кубракова»
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя отчество (при наличии) ребенка или поступающего)
Профиль______________________________________________________________________
Дата рождения (поступающего): ______________________________________
Адрес места жительства (поступающего): _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания (поступающего): ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Контактный телефон___________________________________________________________
Электронная почта_____________________________________________________________
Сведения о родителе (родителях) (законном представителе (законных представителях):
1) _________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
Адрес места жительства: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: _________________________________________________________
Контактный телефон___________________________________________________________
Электронная почта_____________________________________________________________
2) _______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
Адрес места жительства: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: _________________________________________________________
Контактный телефон___________________________________________________________
Электронная почта_____________________________________________________________

Сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приёма на
обучение в общеобразовательной организации: _____________________________
_______________________________________________________________________________
Сведения о потребности в обучении по адаптированной образовательной программе:
_____________________________________________________________________________
(в случае наличия указывается вид адаптированной программы в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии)
Сведения о создании специальных условий для организации обучения и воспитания
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации:
_____________________________________________________________________________________
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка или поступающего (достигшего
возраста восемнадцати лет) на обучение ребенка или поступающего по адаптированной
образовательной программе: ______________________________________
(в случае необходимости обучения ребенка или поступающего по адаптированной
образовательной программе)
Язык образования: _____________________________________________________________
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации,
в том числе русского языка как родного языка)
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: ________________________
_____________________________________________________________________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русского языка как родного языка)
Государственный язык Республики Крым: _________________________________________
(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения
государственного языка Республики Крым)
С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной
аккредитации,
с
общеобразовательными
программами
и
другими
документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и
обязанностями обучающихся ознакомлен(а).
Решение прошу направить:
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по
почте;
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при
личном обращении в Организацию;
□ в электронном формате посредством электронной почты.
Дата: _______________
Подпись поступающего_________________________
Согласен(на) на обработку моих персональных
законодательством Российской Федерации.
Дата: _______________

данных

в

порядке,

установленном

Подпись поступающего_________________________

Согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
Дата: _____________________________ Подпись родителя ___________________________