Приложение 1

Форма заявления о зачислении в первый класс муниципального бюджетного
общеобразовательного учреждения «Янтарненская школа имени В.В. Кубракова»
Красногвардейского района Республики Крым, реализующей программу общего
образования, гражданина Российской Федерации
Директору МБОУ «Янтарненская школа
имени В.В. Кубракова»
_____________________________________
от___________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного
представителя)

Адрес места жительства:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Адрес места пребывания:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Контактный телефон
_____________________________________
Электронная почта
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в первый класс муниципального бюджетного общеобразовательного
учреждения «Янтарненская школа имени В.В. Кубракова» Красногвардейского района
Республики Крым, реализующей программу общего образования
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество (при наличии)

Дата рождения ________________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес места пребывания:
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Сведения о втором родителе (законном представителе):
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Адрес места жительства: _________________________________________________________
Адрес места пребывания: _________________________________________________________
Контактный телефон___________________________________________________________
Электронная почта_____________________________________________________________
Сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема на
обучение в общеобразовательной организации:
_____________________________________________________________________________________
Сведения о потребности в обучении по адаптированной образовательной программе:
_____________________________________________________________________________________

(в случае наличия указывается вид адаптированной программы в соответствии с заключением психологомедико-педагогической комиссии)

Сведения о создании специальных условий для организации обучения и воспитания
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации:
_____________________________________________________________________________________
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по
адаптированной образовательной программе: _____________________________________________
(в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе)

Язык образования: ____________________________________________________________________
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации,
в том числе русского языка как родного языка)
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: ______________________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русского языка как родного языка)
Государственный язык Республики Крым: _________________________________________
(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения
государственного языка Республики Крым)
С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной
аккредитации,
с
общеобразовательными
программами
и
другими
документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и
обязанностями обучающихся ознакомлен(а).
Решение прошу направить:
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по
почте;
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при
личном обращении в Организацию;
□ в электронном формате посредством электронной почты.

Дата: _____________________________ Подпись___________________________________
Согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
Дата: _____________________________ Подпись___________________________________