Приложение 6
Форма заявления о зачислении в муниципального бюджетного общеобразовательного
учреждения «Янтарненская школа имени В.В. Кубракова» Красногвардейского района
Республики Крым, реализующего программу общего образования в порядке перевода из
другой организации, осуществляющей образовательную деятельность по образовательным
программам начального общего, основного общего и среднего общего образования
Директору МБОУ «Янтарненская школа
имени В.В. Кубракова»
_____________________________________
от___________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя
(законного представителя)

Адрес места жительства:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Адрес места пребывания:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Контактный телефон
_____________________________________
Электронная почта
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения
«Янтарненская школа имени В.В. Кубракова» Красногвардейского района Республики
Крым, реализующего программу общего образования в порядке перевода из другой
организации, осуществляющей образовательную деятельность по образовательным
программам начального общего, основного общего и среднего общего образования
Прошу зачислить в порядке перевода из образовательной организации _________________
______________________________________________________________________________
моего сына(дочь) _______________________________________________________________
(ФИО ребенка или поступающего)

в __________класс МБОУ «Янтарненская школа имени В.В. Кубракова».
Дата рождения ________________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Сведения о втором родителе (законном представителе):
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Адрес места жительства: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Контактный телефон___________________________________________________________
Электронная почта_____________________________________________________________
Наличие права внеочередного, первоочередного, преимущественного приема_____________
_______________________________________________________________________________
Сведения о потребности в обучении по адаптированной образовательной программе:
_____________________________________________________________________________
(в случае наличия указывается вид адаптированной программы в соответствии с заключением психолого-медикопедагогической комиссии)

Сведения о создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося
с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медикопедагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации:
_____________________________________________________________________________________
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по
адаптированной образовательной программе: ______________________________________
(в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе)
Язык образования: _____________________________________________________________
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации,
в том числе русского языка как родного языка)
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: ________________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русского языка как родного языка)
Государственный язык Республики Крым: __________________________________________
(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного
языка Республики Крым)

С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации,
с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию
и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся
ознакомлен(а).
Решение прошу направить:
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте;
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при
личном обращении в Организацию;
□ в электронном формате посредством электронной почты.
Дата: _____________________________ Подпись___________________________________
Согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
Дата: _____________________________ Подпись___________________________________