Форма заявления о зачислении в муниципальное бюджетное общеобразовательное
учреждение «Янтарненская школа имени В.В. Кубракова» Красногвардейского района
Республики Крым, реализующей программу общего образования
иностранного гражданина или лица без гражданства
Директору МБОУ «Янтарненская школа
имени В.В. Кубракова»
_____________________________________
от___________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя
(законного представителя)

Адрес места жительства:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Адрес места пребывания:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Контактный телефон
_____________________________________
Электронная почта
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Янтарненская
школа имени В.В. Кубракова» Красногвардейского района Республики Крым, реализующей
программу общего образования
Прошу зачислить в ________ класс моего ребенка (сына, дочь) / поступающего
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество (при наличии) ребенка или поступающего)

Дата рождения ________________________________________________________________
Гражданство___________________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес места пребывания:
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Сведения о втором родителе (законном представителе):
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Адрес места жительства: _________________________________________________________
Адрес места пребывания: _________________________________________________________
Контактный телефон___________________________________________________________
Электронная почта_____________________________________________________________
Сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема на
обучение в общеобразовательной организации:
_______________________________________________________________________________
Сведения о потребности в обучении по адаптированной образовательной программе:
_____________________________________________________________________________

(в случае наличия указывается вид адаптированной программы в соответствии с заключением психолого-медикопедагогической комиссии)

Сведения о создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося
с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медикопедагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации:
_______________________________________________________________________________
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по
адаптированной образовательной программе: ______________________________________
(в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе)

Язык образования: _____________________________________________________________
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского
языка как родного языка)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: ________________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка)

Государственный язык Республики Крым: _________________________________________
(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка
Республики Крым)

С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации,
с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию
и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся
ознакомлен(а).
Решение прошу направить:
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте;
□ в электронном формате в личный кабинет ЕПГУ;
□ в электронном формате посредством электронной почты.
Дата: _____________________________ Подпись___________________________________
Даю согласие для прохождения тестирования на знание русского языка, достаточное для освоения
образовательных программ начального общего, основного общего и среднего общего образования
«____» _________ 20____ г.
Подпись __________________________________
Согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
Дата: _____________________________ Подпись___________________________________