Форма заявления о зачислении в 10 класс муниципального бюджетного
общеобразовательного учреждения «Янтарненская школа имени В.В. Кубракова»
Красногвардейского района Республики Крым, реализующего программу среднего общего
образования
Директору МБОУ «Янтарненская школа
имени В.В. Кубракова»
_____________________________________
от___________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя
(законного представителя)

Адрес места жительства:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Адрес места пребывания:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Контактный телефон
_____________________________________
Электронная почта
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в 10 класс муниципального бюджетного общеобразовательного
учреждения «Янтарненская школа имени В.В. Кубракова» Красногвардейского района
Республики Крым, реализующего программу среднего общего образования
Я, ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя отчество (при наличии) поступающего)

прошу принять меня в __________ класс МБОУ «Янтарненская школа имени В.В. Кубракова»
Профиль______________________________________________________________________
(заполняется в случае зачисления на обучение по образовательным программам среднего общего образования)

Дата рождения (поступающего): ______________________________________
Адрес места жительства (поступающего):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Адрес места пребывания (поступающего):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Контактный телефон___________________________________________________________
Электронная почта_____________________________________________________________
Сведения о родителе (родителях) (законном представителе (законных представителях):
1)

___________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Адрес места жительства: _________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: _________________________________________________________

Контактный телефон___________________________________________________________
Электронная почта_____________________________________________________________
2)

___________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Адрес места жительства: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: _________________________________________________________
Контактный телефон___________________________________________________________
Электронная почта_____________________________________________________________
Сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема на
обучение в общеобразовательной организации: _____________________________
_______________________________________________________________________________
Сведения о потребности в обучении по адаптированной образовательной программе:
_____________________________________________________________________________
(в случае наличия указывается вид адаптированной программы в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической
комиссии)

Сведения о создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося
с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медикопедагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка или поступающего (достигшего
возраста восемнадцати лет) на обучение ребенка или поступающего по адаптированной
образовательной программе: ______________________________________
(в случае необходимости обучения ребенка или поступающего по адаптированной образовательной программе)

Язык образования: _____________________________________________________________
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как
родного языка)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: ________________________
_____________________________________________________________________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка
как родного языка)

Государственный язык Республики Крым: _________________________________________
(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка Республики Крым)

С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации,
с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию
и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся
ознакомлен(а).
Решение прошу направить:
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте;
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при
личном обращении в Организацию;
□ в электронном формате посредством электронной почты.
Дата: _______________

Подпись поступающего_________________________

Согласен(на) на обработку моих персональных
законодательством Российской Федерации.
Дата: _______________

данных

в

порядке,

установленном

Подпись поступающего_________________________

Согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
Дата: _____________________________ Подпись родителя ___________________________