13

Приложение 3
Форма заявления о зачислении в муниципальное бюджетное общеобразовательное
учреждения «Янтарненская школа имени В.В. Кубракова» Красногвардейского района
Республики Крым, реализующего программу общего образования в порядке перевода
Директору МБОУ «Янтарненская школа
имени В.В. Кубракова»
_____________________________________
от___________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя
(законного представителя)

Адрес места жительства:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Адрес места пребывания:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Контактный телефон
_____________________________________
Электронная почта
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение
«Янтарненская школа имени В.В. Кубракова» Красногвардейского района Республики
Крым, реализующее программу общего образования в порядке перевода
Прошу принять в __________класс моего ребенка (сына, дочь) _________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество (при наличии)

Дата рождения ________________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Сведения о втором родителе (законном представителе):
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Адрес места жительства: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Контактный телефон___________________________________________________________
Электронная почта_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о потребности в обучении по адаптированной образовательной программе:
_____________________________________________________________________________

14
(в случае наличия указывается вид адаптированной программы в соответствии с заключением психологомедико-педагогической комиссии)

Сведения о создании специальных условий для организации обучения и воспитания
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации:
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по
адаптированной образовательной программе: ______________________________________
(в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе)

Язык образования: _____________________________________________________________
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: ________________________
_______________________________________________________________________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том
числе русского языка как родного языка)

Государственный язык Республики Крым: __________________________________________
(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка
Республики Крым)

С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации,
с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию
и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся
ознакомлен(а).
Решение прошу направить:
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по
почте;
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при
личном обращении в Организацию;
□ в электронном формате (документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную
форму путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого
распознавания его реквизитов) посредством электронной почты.
Дата: _____________________________ Подпись___________________________________
Согласен(на) на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
Дата: _____________________________ Подпись___________________________________